Antibiothérapie chez des sujets obèses : enquête de pratique auprès des membres de la SNFMI et de la Spilf
Résumé
Introduction Les posologies recommandées pour les antibiotiques reposent sur des études faites avec des sujets de poids normal. Bien qu’un traitement sous optimal soit reconnu comme facteur de risque indépendant de mauvaise réponse, peu de recommandations existent (hors antibioprophylaxie) pour l’adaptation des antibiotiques au surpoids. Nous avons proposé une enquête auprès des membres de la Société nationale française de médecine interne (SNFMI) et de la Société de pathologie infectieuse française (Spilf), pour mieux connaître les habitudes de prescription chez les patients obèses. Patients et méthodes Nous avons utilisé un questionnaire anonyme en ligne, complété entre septembre 2014 et décembre 2015 par des internistes et/ou infectiologues, portant sur leur structure hospitalière et sa consommation d’ antibiotiques, les pathologies infectieuses prises en charge, le recours au dosage d’ antibiotiques et 3 cas cliniques simples avec choix de posologies chez des patients obèses. Résultats 117 questionnaires ont été analysés, en provenance d’établissements pour moitié universitaires, de plus de 400 lits dans 77 % des cas, disposant d’un référent antibiotiques dans 90 % des cas, de chirurgie bariatrique dans 68 % des cas, avec une consommation d’ antibiotiques de 534 doses définies journalières pour 1000 jours d’hospitalisations en moyenne. Deux tiers des répondeurs étaient des praticiens hospitaliers. L’existence d’un indice de masse corporelle (IMC) de plus de 30 ou 40 kg/m2 influait essentiellement sur le choix de la posologie (93 % et 90 % des cas, respectivement), moins sur celui de la molécule (33 % et 48 %), rarement sur la durée de traitement. Le calcul de la posologie se faisait le plus souvent à partir du poids réel : 52 % pour la vancomycine, 46 % pour les aminoglycosides, 53 % pour bêtalactamines, 39 % pour fluoroquinolones, plus rarement sur le poids ajusté (26 à 35 %), ou le poids idéal (10 à 15 %). Les dosages de vancomycine et d’aminoglycosides étaient effectués pour 94 % et 72 %, sur place, avec un résultat en règle disponible en moins de 24 h. Les dosages de bêtalactamines et de fluoroquinolones étaient plus rarement demandés (respectivement, 58 % et 32 %, surtout en cas d’insuffisance rénale ou hépatique ou d’intolérance), réalisés le plus souvent à l’extérieur (67 %), avec des résultats obtenus en plus de 48 h. Le choix des posologies en situation clinique était très hétérogène avec, pour l’érysipèle (poids = 120 kg, IMC= 39) des doses d’amoxicilline allant de 3 à 12 g/24 h (6à8 g par injection intraveineuse pour 60 % des prescripteurs, 4 à 6 g per os pour 18 %, maintien posologie à 3 g/24 h pour 10 %) ; pour la pyélonéphrite aiguë (poids =105 kg, IMC =41), des doses de ceftriaxone de 1 à 4 g/24 h initialement associée ou non à la gentamycine de 3 à 8 mg/kg/24 h, et pour la sigmoïdite diverticulaire (poids =120 kg, IMC= 39), ofloxacine 400 à 600 mg/j per os seul ou avec métronidazol 1,5 g/24 h per os. Discussion Malgré la présence d’un référent dans 9 centres sur 10, celui-ci n’est sollicité que dans 57 % des cas pour la prise en charge infectieuse chez l’obèse. L’adaptation des posologies antibiotiques au surpoids est très souvent réalisée mais de manière variable (poids réel/idéal/ajusté), témoignant de l’absence de référentiel sur le sujet. Le suivi pharmacologique est réalisé en routine pour la vancomycine et les aminoglycosides mais reste difficile pour les autres molécules (envoi extérieur, délai). Conclusion Cette enquête permet une « photographie informative » de nos pratiques à l’égard des antibiotiques. Sans être forcément représentative (biais de prescripteurs motivés par cette problématique), elle montre cependant, à travers la diversité des réponses, le manque de recommandations claires pour ce type de population et souligne la nécessité de travaux plus larges, en particulier dans le domaine pharmacologique